Risikomanagement

Arbeitsgruppe "Risikomanagement"

Ressourcen zum Umgang

mit Fehlern und Risiken

Ein funktionierendes Risikomanagement in Praxen und Krankenhäusern trägt entscheidend zur Patientensicherheit bei.
Es hilft, mögliche Risiken zu erkennen, zu bewerten und zu minimieren, was letztlich die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessert.

Das Netzwerk Patientensicherheit für das Saarland hat sich darum im Jahr 2023 in einer Arbeitsgruppe schwerpunktmäßig mit dem Thema Risikomanagement befasst. In diesem Rahmen wurden Ressourcen für den ambulanten sowie stationären Bereich zusammengestellt, die Praktizierenden im Gesundheitswesen eine Hilfestellung für die Umsetzung eines Fehler- und Risikomanagements bieten sollen.


Ressourcen


… für alle Bereiche

  • CIRSmedical

    CIRSmedical ist das Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin. Beschäftigte im Gesundheitswesen können anonym über sicherheitsrelevante Ereignisse berichten, die in der Medizin auftreten. CIRSmedical ermöglicht gegenseitiges Lernen aus Fehlern und kritischen Ereignissen. Die Buchstaben "CIRS" stehen für Critical Incident Reporting-System.

  • Arzneimitteltherapiesicherheit AMTS

    Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) informiert in der Rubrik Arzneimitteltherapiesicherheit über aktuelle Themen zur Arzneimitteltherapie. 

  • Globaler Aktionsplan

    Globaler Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2023


    Der Globale Aktionsplan für Patientensicherheit verfolgt das Ziel, vermeidbare Schäden in der Gesundheitsversorgung zu beseitigen, mit der Vision „einer Welt, in der niemandem in der Gesundheitsversorgung Schaden zugefügt wird und jeder Patient jederzeit und überall eine sichere und respektvolle Versorgung erhält." 

  • Patientensicherheit und verwandte Themen

    Patientensicherheit und verwandte Themen in den Ausbildungs- und Approbationsordnungen der Gesundheitsberufe


    Ergebnisse einer Recherche Unterarbeitsgruppe Implementierung (UAG) der AG Bildung und Training des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit (APS) zum Vorkommen von Patientensicherheitsaspekten in den Ausbildungs- bzw. Approbationsordnungen der Gesundheitsberufe. 

  • APS-SEVer-Liste

    Schützt vor Schaden: Die APS-SEVer-Liste 


    Die APS-SEVer-Liste ist eineHandlungsempfehlung des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit (APS). SEVer steht für „Schwerwiegender Ereignisse, die wir sicher Verhindern wollen.“

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  • Sidney Dekker: Just Culture

    Sidney Dekker forscht und publiziert zum Thema Menschlicher Faktor und Sicherheitskultur. Er widmet sich in seiner englischsprachigen Vorlesung zum Thema Just Culture, einer Kultur des Vertrauens, des Lernens und der Verantwortlichkeit mit dem Ziel, Menschen das nötige Zutrauen zu geben, sicherheitsrelevante Aspekte offen anzusprechen. 

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… für die Arztpraxis


  • Risiko- und Fehlermanagement in QEP

    Qualität und Entwicklung in Arztpraxen; erhältlich über Schulungsangebote oder über den Deutschen Ärzteverlag, QEP-Qualitätsziel-Katalog ISBN 978-3-7691-3677-7 und QEP-Manualplus® ISBN  978-3-7691-3678-4 

  • Mein Praxischeck

    Mein Praxischeck ist ein Fortbildungsportal der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Durch kostenlose Selbsttests können Praxen herausfinden, wie gut sie bei den Themen Patientensicherheit, Hygiene, Notfallmanagement, Impfen, Datenschutz und Informationssicherheit, Qualitätsmanagement und Prävention von Wundinfektionen abschneidet. Neben einer Auswertung bietet das Portal auch Tipps und weiterführende Informationen. 


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  • Jeder Fehler zählt

    Jeder Fehler zählt bietet ein als Forum aufgebautes Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen mit dem Motto „man muss nicht alle Fehler selber machen, um aus ihnen lernen zu können.“ Beschäftigte im Hausarztpraxen können anonymisiert von Fehlern und kritischen Ereignissen berichten und sich mit anderen Forennutzern hierzu austauschen. Außerdem werden zur Hilfestellung für die Praxis Tipps zur Fehlervermeidung zur Verfügung gestellt, die aus den Fehlerberichten und den entsprechenden Kommentaren entwickelt wurden.   

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  • eZAP

    Jeder Fehler zählt bietet ein als Forum aufgebautes Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen mit dem Motto „man muss nicht alle Fehler selber machen, um aus ihnen lernen zu können.“ Beschäftigte im Hausarztpraxen können anonymisiert von Fehlern und kritischen Ereignissen berichten und sich mit anderen Forennutzern hierzu austauschen. Außerdem werden zur Hilfestellung für die Praxis Tipps zur Fehlervermeidung zur Verfügung gestellt, die aus den Fehlerberichten und den entsprechenden Kommentaren entwickelt wurden.

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  • Sichere Patientenidentifikation

    Jeder Fehler zählt bietet ein als Forum aufgebautes Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen mit dem Motto „man muss nicht alle Fehler selber machen, um aus ihnen lernen zu können.“ Beschäftigte im Hausarztpraxen können anonymisiert von Fehlern und kritischen Ereignissen berichten und sich mit anderen Forennutzern hierzu austauschen. Außerdem werden zur Hilfestellung für die Praxis Tipps zur Fehlervermeidung zur Verfügung gestellt, die aus den Fehlerberichten und den entsprechenden Kommentaren entwickelt wurden.   

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  • Vermeidung von Eingriffsverwechselungen

    Jeder Fehler zählt bietet ein als Forum aufgebautes Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen mit dem Motto „man muss nicht alle Fehler selber machen, um aus ihnen lernen zu können.“ Beschäftigte im Hausarztpraxen können anonymisiert von Fehlern und kritischen Ereignissen berichten und sich mit anderen Forennutzern hierzu austauschen. Außerdem werden zur Hilfestellung für die Praxis Tipps zur Fehlervermeidung zur Verfügung gestellt, die aus den Fehlerberichten und den entsprechenden Kommentaren entwickelt wurden.   

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… für die Zahnarztpraxis

  • CIRS dent – Jeder Zahn zählt!

    CIRS dent – Jeder Zahn zählt ist ein forenbasiertes Fehlerberichts- und Lernsystem für Zahnarztpraxen und wird von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und der Bundeszahnärztekammer zur Verfügung gestellt. Beschäftigte in zahnärztlichen Praxen können anonym über unerwünschte Ereignisse aus ihrem Praxisalltag berichten und sich mit anderen Forennutzern austauschen.  

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… für das Krankenhaus

  • Anforderungen

    Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus


    Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) hat in einer Arbeitsgruppe Mindestanforderungen an klinische Risikomanagementsysteme in Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken definiert und eine Handlungsempfehlung erstellt, die es Verantwortlichen im Bereich Risikomanagement ermöglichen soll, eigene Risikomanagementsysteme bedarfsgerecht anzupassen.

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  • Best-Practice-Beispiele

    Best-Practice-Beispiele Fehlermeldesysteme im Krankenhaus


    Auf der Themenseite Fehlermeldesysteme im Krankenhaus stellt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) Best-Practice-Beispiele aus Kliniken vor. 

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  • Entwicklung

    Entwicklung des klinischen Risikomanagements in deutschen Krankenhäusern


    Dr. med. Hans-Jürgen Bartz, MBA, leitet den Geschäftsbereich Qualitätsmanagement und Patientensicherheit am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. In seinem hier verlinkten Artikel setzt er sich kritisch mit dem klinischen Risikomanagement (kRM) in Deutschland auseinander und legt dar, durch welche methodisch belastbaren Verfahren das kRM ergänzt werden sollte, 

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  • KHaSiMiR 21

    Für die Krankenhausstudie zur Sicherheit durch Management innerklinischer Risiken (KHaSiMiR) hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) in deutschen Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken eine Befragung zum Umsetzungsstand des klinischen Risikomanagements (kRM) durchgeführt. Der Bericht zur Studie gibt einen Überblick über die Nutzung und Implementierung von kRM im Jahr 2022. 

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Selbstlernmodule und Wissensdatenbanken

  • Patient Safety Quality Improvement Modules

    Die Josie King Foundation bietet auf Ihrer Internetseite Ressourcen für Beschäftige im Gesundheitswesen sowie Patienten und deren Angehörige an. Patient Safety Quality Improvement ist ein aus 6 Modulen aufgebauter Selbstlernkurs zur Verbesserung der Patientensicherheit in englischer Sprache. 

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  • E-Learning for Healthcare

    Englischsprachiges E-Learning-Angebot des britischen National Health Service für Beschäftigte im Gesundheitswesen. 

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  • ECRI-Library

    ECRI ist eine unabhängige Non-Profit-Organisation mit dem Ziel, die Patientensicherheit weltweit zu verbessern. In der englischsprachigen ECRI-Library lassen sich Artikel, Studienberichte und weitere Ressourcen unter anderem nach Art, Thema, Setting, Fachgebiet und Rolle suchen. 

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  • NHS Knowledge and Library Services

    NHS Knowledge and Library Services ist ein englischsprachiges Angebot des britischen National Health Service. Über eine Suchmaschine können Beschäftigte im Gesundheitswesen auf Ressourcen zugreifen. 

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  • Grundlagenkurs TEAMSTEPPS®

    TeamStepps® 2.0 (Langzeitpflege) ist ein von der Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) und dem US-amerikanischen Verteidigungsministerium (Abteilung Gesundheit) ab 2005 entwickeltes evidenzbasiertes Trainingsprogramm zur Verbesserung der Kommunikation und Teamarbeitsfähigkeit. Das Programm verfolgt das Ziel Patienten/Bewohnersicherheit durch die Stärkung der Teamarbeit zu erhöhen. Es handelt sich dabei um ein Trainingsprogramm in 12 Modulen (7 Basismodule und 5 Trainermodule). Die Basismodule gliedern sich in (1) Einführung in TeamStepps®, (2) Team Struktur, (3) Kommunikation, (4) Teams führen, (5) Situationsmonitoring, (6) Gegenseitige Unterstützung, (7) Zusammenfassung.

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  • Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

    Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) ist eine gemeinsame Einrichtung (GbR) von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV). Es unterstützt die Gesellschafter bei der Förderung und Sicherung der Qualität der ärztlichen Berufsausübung. Das ÄZQ stellt verschiedene Informationsangebote bereit.

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  • Institute for Healthcare Improvement

    Das Institute for Healthcare Improvement (IHI) stellt Informationen und Ressourcen in Englischer Sprache für Beschäftigte im Gesundheitswesen zur Verfügung.  

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Besseres Management von Risiken und Fehlern in der Patientenversorgung

„Eine hochwertige Versorgungsqualität ist erst dann sichergestellt, wenn in Kliniken und Arztpraxen das Fehler- und Risikomanagement klar geregelt ist und wirksam arbeitet. In einem derart sensiblen Arbeitsumfeld, das unter immer mehr Zeitdruck und Ressourcenmangel leidet, wird ein Risikobewusstsein und eine offene Fehlerkultur demnach immer wichtiger, um die Patientensicherheit zu erhöhen. Unser Ziel ist es, ab sofort Maßnahmen zu erarbeiten, die trotz dieser Umstände eine gelebte Sicherheitskultur ermöglichen und unerwünschte Ereignisse und Behandlungsfehler weiter reduziert wer-den“, so Prof. Dr. Jörg Loth, einer der Sprecher des Netzwerk Patientensicherheit im Saarland.


Bis zu 2 Millionen Patientinnen und Patienten sind jedes Jahr von unerwünschten Ereignissen betroffen - bis zu 800.000 dieser Ereignisse sind vermeidbar. Und: Medizini-sche Fehler liegen auf Rang 8 der Todesursachenstatistik.

„Ein entscheidender Punkt beim Risiko- und Fehlermanagement ist der Umgang mit Fehlern“, so San.-Rat Dr. Josef Mischo, ebenfalls Sprecher des Netzwerks. „Wir müssen aus Fehlern lernen und nach einer Fehleranalyse Prozesse, Strukturen und das notwendige Wissen so verbessern, dass Fehler in der Zukunft vermieden werden.“


Vordergründig für den gewählten Arbeitsschwer-punkt war eine wissenschaftlich begleitete Befragung einer Master-Studierenden der Deutschen Hochschule für Prävention und Gesundheitsmanagement in Saarbrücken unter allen Kliniken im Saarland, den niedergelassenen Zahnärzten sowie der ärztlichen und psychotherapeutischen Praxen im Saarland, die im Herbst vorgestellt wurde. Die Ergebnisse der Befragung zeigten, dass die Teilnehmer auch in der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) Optimierungs-potenziale sehen – als mögliche Antwort darauf, wie verbessert werden könne, gaben Ärztinnen und Ärzte digitale Unterstützungssysteme an.

Auch im Bereich der Prävention von Gewalt und Missbrauch zeigen sich Optimierungspotenziale, ebenso im Schmerzmanagement. Als gewünschte Unterstützungs-angebote bei den genannten Schwerpunkten wurden vordergründig ein besseres Fehler- und Risikomanage-ment genannt.


Zu dem nun in den Fokus genommenen Schwerpunkt des Risiko- und Fehlermanagements wird das aus zahlreichen Professionen besetzte Netzwerk (Mediziner, Juristen, Ökonomen, Psychotherapeuten, Pharmazeuten, medizinische Gutachter, Pflegebeauftragte) konkrete Unterstützungsangebote für die stationären Einrichtungen als auch den ambulanten Bereich erarbeiten. Gemeinsam gilt es, die bestehenden Systeme zu optimieren und neue Technologien zu implementieren.


Darüber hinaus wird das Netzwerk das Ziel weiterver-folgen, die Gesundheitskompetenz der Saarländerinnen und Saarländer zu stärken. Denn die Befragung hat auch ergeben: Mit Blick auf den Patienten zählten die Befragten in erster Linie Sprachbarrieren und uninformierte Patienten zu den Herausforderungen, die im Versorgungsalltag am häufigsten vorkommen. Hierüber informiert das Netzwerk die Patienten über seine Homepage zum Beispiel in Form von Infoflyern, die auch in mehreren Fremdsprachen zur Verfügung stehen. Aktuell hat das Netzwerk Flyer unter dem Titel „So bereiten Sie sich gut auf Ihren Arzttermin vor“ an die Seniorenbeiräte aller saarländischen Kommunen verteilt.



Presseartikel der Saarbrücker Zeitung
vom 29.12.2022



Presseartikel SZ
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